DISTALISASI MOLAR UNILATERAL DENGAN PLAT MODIFIKASI

DISTALISASI MOLAR UNILATERAL DENGAN PLAT MODIFIKASI
(Unilateral molar distalization with a modified slider)
Korkmaz Sayinsu , Fulya Isik, Ferdi Allaf and Tülin Arun

Abstrak
Meskipun telah banyak publikasi mengenai kegagalan alat distalisasi molar bilateral, namun informasi mengenai adanya permasalahan seperti maloklusi klas II unilateral yang asimetris masih terbatas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memeriksa distalisasi molar unilateral pada pasien dengan hubungan molar klas II unilateral menggunakan plat Keles, yang didesain tanpa bite plane. Sepuluh anak perempuan (rata-rata usia 13.94 ± 2.13 tahun) dan tujuh anak laki-laki (rata-rata usia 13.12 ± 1.51 tahun) menjadi subyek penelitian. Seelah insersi alat, pasien-pasien tersebut diperiksa tiap bulan dan sekrupnya di reaktivasi setiap 2 bulan. Setelah hubungan molar mencapai super-klas I, alat tersebut dilepas dan gigi-gigi molar distabilisasi dengan Nance appliance selama 2 bulan sebelum fase kedua perawatan orthodontik. Nance appliance dipertahankan pada palatum sampai masa distalisasi kaninus berakhir. Gambaran radiografik cephalometrik lateral didapatkan sebelum dan segera setelah insersi distaliser molar.
Hasilnya menunjukkan bahwa molar pertama maksila dapat di distalisasi bodily rata-rata 2.85 mm. Premolar pertama maksila bergerak bodily maju 2 mm dan ekstrusi 2.03 mm. Keseluruhan, 1.32 mm protrusi, 1.12 mm ekstrusi, dan 1.79 derajat proklinasi gigi-gigi incisivus atas yang dapat terlihat. Incisivus mandibula dan molar mandibula erupsi 0.83 dan 0.95 mm, berturut-turut. Plat Keles unilateral berhasil mendistalisasi molars sampai pada hubungan molar klas I.

Pendahuluan
Sejak tren terbaru dalam orthodontik yang telah bergeser menjadi sebuah terapi non-pencabutan, mekanisasi distalisasi molar dan alat-alat mutakhir lainnya meningkat popularitasnya. Penggunaan headgear untuk distalisasi molar dilakukan menyusul kegagalan alat intraoral yang mudah digunakan (Gianelly et al. , 1989 , 1991 ; Hilgers, 1992 ; Reiner, 1992 ; Bondemark et al. , 1994 ; Erverdi et al. , 1997 ; Bussick and McNamara,2000 ; Brickman et al. , 2000 ; Keles and Sayinsu, 2000 ;Keles, 2001 ; Bolla et al. , 2002 ; Karaman et al. , 2002 ; Keles et al. , 2003). Pada subyek yang mempunyai hubungan molar angle klas II unilateral, tekanan asimetrik yang dimunculkan oleh headgear unilateral sering dihasilkan dalam distalisasi molar crossbite, hal inilah yang mendasari dokter gigi ortodontist menghindari perawatan ini (Yoshida dkk, 2001).
Meskipun telah banyak publikasi mengenai kegagalan alat distalisasi molar bilateral, namun informasi mengenai adanya permasalahan seperti maloklusi klas II unilateral yang asimetris masih terbatas. Literatur mengenai distalisasi unilateral yang kebanyakan terdiri dari laporan kasus, memperlihatkan efek penggunaan alat pada beberapa pasien (Reiner, 1992; Keles dan Işguden, 1999; Karaman dkk, 2002). Sebuah Nance appliance intraoral dimodifikasi untuk distalisasi molar unilateral oleh Reiner (1992), yang telah melaporkan adanya distalisasi sebesar 0.19 mm/minggu. Keles (2001) meneliti 15 pasien yang sedang menjalani perawatan orthodontik dengan menggunakan plat Keles intraoral unilateral. Pergerakan gigi sebesar 4.9 mm dalam 6.1 bulan. Peneliti tersebut menyimpulkan bahwa pergerakan bodily gigi terjadi dengan kehilangan anchorage (penjangkaran) yang minim.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan tingkat distalisasi dan tingkat kehilangan anchorage (penjangkaran), dan mengidentifikasi perubahan gigi-geligi di sisi non-distalisasi pada pasien dengan hubungan molar klas II unilateral menggunakan plat Keles, yang didesain tanpa bite plane.

Subyek dan Metode
Penelitian ini telah mendapat izin dari Komite Etik, Universitas Yeditepe.

Kriteria Pemilihan Subyek
Sepuluh perempuan (rata-rata usia 13.94 ± 2.13 ahun) dan tujuh laki-laki (rata-rata usia 13.12 ± 1.51 tahun) yang telah terdaftar untuk mendapat perawatan orthodontik di Bagian Orthodontik, Universitas Yeditepe terdaftar untuk penelitian ini. Seluruhnya dalam masa gigi-geligi permanen, mempunyai pola pertumbuhan vertikal yang normal, mempunyai hubungan sagital skeletal klas I dengan hubungan molar klas II pada satu sisi, dan mempunyai garis lengkung gigi mandibula yang baik. Tidak memiliki overjet lebih dari 3 mm.

Pembuatan Alat
Pembuatan alat dilakukan berdasarkan Keles (2001) dengan beberapa modifikasi. Molar pertama maksila dan premolar di balut dan kemudian dipindahkan ke cetakan alginat. Pada model, sebuah tube berdiameter 1.3 mm (Dentaurum, Pforzheim, Jerman) di solder di sisi palatal pada molar band pertama tadi. Premolar pertama dengan band di lekatkan dengan kawat stainless steel berdiameter 1.1 mm yang terhubung ke kenop Nance. Berbeda dari plat Keles aslinya, kenop akrilik tidak termasuk anterior bite plane. Kawat stainless steel berdiameter 1.2 mm ditempelkan pada kenop Nance akrilik pada bagian anterior alat, yang kemudian melewati gingival molar tube dan arah yang sejajar dengan oklusal plane (Gambar 1). Untuk distalisasi molar, koil spring Ni-Ti yang tebal (Leone C1214-55, Firenze, Itali), dengan panjang 11 mm dan diameter 0.055 inci, ditempatkan antara sekrup pengunci gurin (3M Unitek, Monrovia, California, USA) dan kawat dan tube dengan kompresi penuh. Besarnya tekanan yang dihasilkan dengan kompresi penuh dari koil terbuka berukuran 11 mm kira-kira sebesar 150 g. Sistem ini memungkinkan aplikasi tekanan distal sekitar tingkat pusat resistensi molar pertama. Pasien-pasien diperiksa tiap bulan dan sekrup di reaktivasi setiap 2 bulan dengan pemutar sekrup khusus. Setelah mencapai hubungan molar super-klas I, alat tersebut dilepas, dan gigi-gigi molar distabilkan dengan Nance appliance selama 2 bulan sebelum fase kedua perawatan orthodontik. Durasi perawatan rata-rata untuk kelompok adalah 6.03 bulan (6.35 bulan untuk perempuan dan 5.57 bulan untuk laki-laki).

Analisis Cephalometri
Radiografi cephalometri lateral konvensional dalam posisi kepala yang alami didapatkan dengan menggunakan Trophy Ortho Slice 1000 C (Eastman Kodak Company, Harrow, Middlesex, UK) sebelum insersi dan segera setelah pelepasan alat distalisasi. Untuk menganalisis hubungan maksila dengan perubahan gigi-geligi, dilakukan pengambilan gambar radiografi cephalometrik lebih lanjut menggunakan metode Keles dan Sayinsu (2000). Dikarenakan adanya superimposition dari sisi kanan pada sisi kiri, terkadang ada kesulitan untuk mengidentifikasi inklinasi molar kanan dan kiri dan premolar pada gambaran radiografi cephalometri. Penanda kawat (0.032) diarahkan vertikal dan dikaitkan pada tutup akrilik, yang dibuat untuk molar pertama maksila, premolar pertama, dan incisivus sentralis kanan. Pada sisi kanan, ujung kawat dibengkokkan kearah distal dan pada sisi kiri mesialnya. Pada sisi kanan, penanda tersebut diarahkan vertikal dari aspek distal gigi dan pada sisi kiri dari mesial untuk mencegah superimposition dari penanda tersebut pada gambaran cephalogram. Tutup penanda tersebut secara temporer di sementasi pada gigi pada saat pengambilan gambar radiografi. Radiografi di scan pada 300 dpi kedalam program Dolphin Imaging Software 9.0 (Los Angeles, California, USA). Parameter skeletal dan beberapa gigi-geligi (IMPA, overjet, overbite, L6-MP, L1-MP) dikalkulasi menggunakan program, dengan parameter dental yang telah diukur dari tutup akrilik yang tergambar, terukur dan terdaftar dengan tangan menggunakan metode konvensional (KS). Pengukuran linear dicatat sampai yang mendekati 0.5 mm, dan semua pengukuran angular didapatkan dengan protraktor standar dan dicatat sampai yang mendekati 0.5 derajat. Acuan plane dan pengukuran gigi geligi yang digunakan diperlihatkan pada gambar 2 dan 3.


Gambar 1. Penampang oklusal maksila pasien pada akhir masa distalisasi dengan alat in situ.

Metode Statistik
Tes peringkat Wilcoxon non-parametrik digunakan untuk menentukan perubahan dalam kelompok. Kesalahan dalam metode diperiksa dengan pengukuran kembali pada 10 gambaran radiografi yang dipilih secara acak 1 minggu setelah pengukuran pertama (KS). Tes-t sepasang tidak menunjukkan adanya kesalahan yang melebihi 0.5 mm dan 0.75 derajat pada pengukuran linear dan angular.

Hasil
Hasil menunjukkan bahwa tidak terdapat perubahan penanda dalam parameter skeletal (Tabel 1). Molar pertama maksila rata-rata, terdistalisasi bodily 2.85 mm (P < 0.001). Premolar pertama maksila bergerak bodily maju 2 mm (P < 0.01) dan ekstrusi 2.03 mm (P < 0.001). Keseluruhannya, protrusi sebesar 1.32 mm (P <0.01), ekstrusi 1.12 mm (P < 0.001), dan proklinasi 1.79 derajat (P < 0.01) yang dapat terlihat pada incisivus atas (Tabel 1). Pada sisi non distalisasi, premolar pertama mengalami ekstrusi 1.47 mm (P < 0.05; Tabel 2). Incisivus mandibula dan molar erupsi 0.83 dan 0.95 mm (keduanya P < 0.01), berturut-turut (Tabel 1).

Diskusi
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk distalisasi molar dalam perawatan maloklusi dental klas II. Diantaranya, alat intraoral non-compliance yang populer karena meminimalisir pengaruh kooperativitas pasien.
Alat yang digunakan dalam penelitian ini berbeda dalam beberapa hal dari plat Keles aslinya. Alat ini tidak mempunyai bite plane dan kawat palatal yang diameternya berguna untuk meningkatkan kekakuan alat tersebut. Meskipun kenop akrilik tidak mempunyai bite plane anterior, space inter-arch dihasilkan oleh rest posisi mandibula yang dapat mengeliminasi keperluan disoklusi gigi posterior untuk peninggian pergerakan distal molar maksila. Hasilnya, pada pihak yang lain, menunjukkan bahwa kenop Nance yanglebih kecil ini, yang tidak menutup permukaan palatal gigi anterior maksila dan tidak terdapat bite plane, mempunyai kemungkinan untuk menekan kehilangan penjangkaran yang banyak.
Desain alat pada pada penelitian ini melibatkan tekanan kira-kira 150 g yang dihasilkan pada saat distalisasi molar pertama. Tekanan optimum dijelaskan pada literatur untuk distalisasi molar berkisar mulai dari 100 hingga 240 g (Blechman dan Smiley, 1978; Cetlin dan Ten Hoeve, 1983; Wilson dan Wilson ,1987; Gianelly dkk, 1988,1991; Bondemark dan Kurol, 1992; Bondemark dkk, 1994; Bolla dkk, 2002).
Dalam tujuannya untuk menunjukkan perubahan dental yang dihasilkan oleh alat, digunakan tutup akrilik dengan penanda kawat. Sejak hal ini sulit dibedakan antara molar kanan dan kiri dan premolar pada cephalogram, sebuah metode untuk mendeteksi posisi dan angulasi dari tiap gigi harus digunakan untuk menentukan perubahan yang akurat.
Pada penelitian ini, hubungan molar klas II telah dikoreksi secara unilateral adanya pergerakan distal bodily molar sebanyak 2.85 mm (P <0.001). Besarnya pergerakan ke distal sebesar 0.48 mm per bulan. Pada pemeriksaan dengan Keles (2001), tercatat adanya pergerakan ke distal dari gigi molar sebesar 4.92 mm dan 1.31 mm premolar yang bergerak ke mesial. Perbedaan dalam besarnya distalisasi dan besarnya kehilangan penjangkaran antara dua penelitian mungkin dapat muncul dari perubahan pada desain alat. Kelemahan dari suatu bite plane anterior pada penelitian ini dapat dikarenakan besarnya kehilangan penjangkaran dengan kurangnya pergerakan molar ke distal.
Dengan plat Keles pada penelitian ini, gigi molar dapat didistalisasi tanpa adanya ekstrusi. Besarnya tipping ke arah distal pada pihak lain sangat tidak dapat diprediksi. Sebesar 2.56 ± 4.65 derajat pada molar distal tipping secara statistik tidak signifikan, yang mengindikasikan bahwa hasil dari parameter ini tidak dapat mewakili dengan dirata-ratakan. Variasi ini dihasilkan terutama dari posisi titik aplikasi, dengan kata lain posisi dari molar tube. Bila garis aksi dapat diatur hingga pada tingkat dari pusat resistensi molar pertama maksila, maka alat tersebut dapat menggerakkan molar ke arah distal tanpa adanya tipping, namun tidak mudah dicapai secara rutin pada setiap pasien. Saat penelitian memeriksa efek dari alat Distal Jet, yang menyerupai plat Keles, yang telah dianalisis, rata-rata 3 mm distalisasi mahkota molar dengan 3-7 derajat inklinasi distal yang nampak (Bolla dkk, 2002). Hasil tersebut serupa dengan yang ditemukan pada penelitian lainnya.
Stabilitas molar yang tipping ke arah distal berubah-ubah dan penggunaan penjangkaran untuk menarik kembali gigi-gigi anterior masih dipertanyakan, untuk stabilisasi penjangkaran dan gigi molar yang tegak lurus, diperlukan headgear (Nanda, 1996). Hal ini bagaimanapun juga, memperlihatkan ketidakpastian dalam hal kooperatif pasien untuk kesuksesan perawatan.
Bondemark dan Kurol (1992), dalam penelitian mereka yang menggunakan magnet, menemukan bahwa molar bergerak ke distal sebanyak 4.2 mm dengan tipping distal sebesar 8 derajat. Pada penelitian selanjutnya (Bondemark dkk, 1994), membandingkan meniadakan magnet dan koil spring Ni-Ti super-elastik, melaporkan bahwa dengan modifikasi pada alat dengan cara memanjangkan kawat dari Nance menuju palatal tube dari band molar pertama, menghasilkan distalisasi dari molar pertama dan kedua dengan tipping yang minim. Rancangan ini dapat mencapai distalisasi molar dengan sliding mekanik; namun demikian tipping distal yang minimal dan rotasi distobukal gigi molar nampak terlihat.
Pada penelitian ini premolar pertama bergerak sebanyak 2.0 ± 1.92 mm (P < 0.01) kearah mesial, dan ekstrusi sebanyak 2.03 mm (P < 0.001). Tipping distal premolar sebesar 2.21 ± 4.87 derajat yang secara statistik tidak signifikan. Empat puluh satu persen space dihasilkan dari pergerakan premolar pertama ke mesial pada daerah bukal. Bolla dkk (2002) melaporkan penjangkaran premolar hilang sebanyak 1.3 mm, setengah dari subyek telah erupsi gigi molar keduanya. Kebalikan dari penelitian, premolar yang terlihat ke ujung mesial (Keles 2001), adanya tipping distal pada gigi premolar yang menjadi penjangkaran sangat mirip dengan data Bolla dkk (2002) sebesar 2.8 derajat dan Keles dan Sayinsu (2000) sebesar 2.73 derajat tipping distal. Tipping distal gigi premolar pada penelitian ini dapat dijelaskan dengan putaran searah jarum jam pada kenop Nance yang dihasilkan oleh tekanan koil spring. Ghosh dan Nanda (1996), menggunakan alat pendulum, melaporkan pergerakan premolar ke mesial sebanyak 2.55 mm dengan 1.29 derajat tipping mesial dan ekstrusi 1.7 mm. Untuk tiap milimeter pergerakan distal gigi molar, gigi premolar bergerak ke mesial sebanyak 0.75 mm. Kehilangan penjangkaran ini terlihat bersamaan dengan tipping distal gigi molar sebesar 8.36 derajat. Distaliser bodily intraoral untuk gigi molar menggerakkan molar kearah distal tanpa ada tipping tetapi banyak kehilangan penjangkaran (Keles dan Sayinsu, 2000). Untuk setiap milimeter dari distalisasi molar, sebanyak 0.82 mm penjangkaran yang hilang nampak terlihat. Hal ini harus selalu diingat bahwa distalisasi bodily gigi molar dapat disebabkan peningkatan kehilangan penjangkaran di anterior.
Pada penelitian ini, terdapat kesempatan untuk mengevaluasi perubahan yang terjadi pada sisi non-distalisasi dengan bantuan penanda kawat. Hasil menunjukkan bahwa hanya perubahan dental berupa ekstrusi gigi premolar sebanyak 1.47 mm (P < 0.05; Tabel 2). Pergerakan ini pada sisi non-distalisasi dapat dijelaskan dengan adanya momen yang dihasilkan pada alat bagian anterior.
Incisivus maksila mengalami protrusi 1.32 mm (P < 0.01) dengan labial tipping sebesar 1.79 derajat (P < 0.01) dan ekstrusi sebanyak 1.12 mm (P < 0.001). Hasil yang serupa terdapat pada penelitian yang memeriksa efek alat distalisasi intraoral. Oleh karena itu harus diingat bahwa incisivus maksila dipertahankan agar tidak tipping ke labial tanpa menghiraukan tipe alat distalisasi (Bondemark dan Kurol, 1992; Ghosh dan Nanda, 1996; Keles dan Işguden, 1999; Bussick dan McNamara, 2000; Keles dan Sayinsu, 2000; Keles, 2001; Bolla dkk, 2002).
Selama periode stabilisasi 2 bulan dengan kenop Nance secara spontan nampak pergeseran distal gigi premolar dan pengurangan overjet yang nampak pada semua pasien. Dilepasnya alat distalisasi telah mengeliminasi tekanan ke arah mesial pada premolar dan incisivus; akibatnya gigi-gigi yang dipakai sebagai penjangkaran relaps kembali ke arah distal.
Molar mandibula erupsi 0.95 mm (P < 0.01) dan incisivus mandibula 0.83 mm (P < 0.01) untuk kompensasi kelanjutan pertumbuhan vertikal dan horisontal wajah.

Kesimpulan
Plat Keles unilateral yang dimodifikasi dapat mendistalisasi gigi molar dan berhasil mencapai hubungan molar klas I dengan 0.48 mm pergerakan ke arah distal per bulan. Lima puluh sembilan persen space yang dihasilkan oleh pergerakan gigi molar ke distal pada daerah bukal. Meskipun tekanan unilateral didapatkan, kehilangan penjangkaran sebanding dengan alat distalisasi bilateral. Hanya perubahan dental pada sisi non-distalisasi berupa ekstrusi pada premolar sebanyak 1.47 mm, yang dikarenakan adanya momen yang dihasilkan bagian anterior alat tersebut. Pasien dengan incisivus yang berinklinasi palatal dan tegak lurus dapat dipilih untuk perawatan dengan alat distalisasi.


Gambar 2. Bidang referensi dan pengukuran angulasi dental. Horizontal plane (HP): garis referensi horisontal yang mempunyai sudut 7 derajat dari bidang sella-nasion (SN). Vertikal plane (VP): garis vertikal yang melewati titik S tegak lurus terhadap HP. Nomor 1, 2 dan 3: sudut-sudut antara HP dan garis yang melalui penanda kawat.



Gambar 3. Bidang referensi dan pengukuran dental linear. a, b dan c: jarak tegak lurus antara bidang horisontal dan pinggiran oklusal kawat penanda. d, e dan f: jarak tegak lurus antara bidang vertikal dan pinggiran oklusal kawat penanda. g: tegak lurus antara mandibular plane (MP) dan ujung cusp mesial molar pertama mandibula. h: jarak tegak lurus antara MP dan ujung incisal dari incisivus sentralis mandibula.